医疗是一个市场吗？
2024年12月，联合健康保险公司（UnitedHealthcare）的一位首席执行官在曼哈顿中城遭枪杀，子弹上刻着“拖延”“拒赔”“取证”（delay、deny、depose）。在较年轻的美国人里，认为这次杀人可以接受的占了相对多数。底下的问题是：这是一个需要更好规则的市场，还是一类根本就不该被标上价格的人类生活？
以辩论图谱查看拖延、拒赔、取证
“枪击所用的弹壳上刻着‘delay’（拖延）、‘deny’（拒赔）、‘depose’（取证）三个词，呼应的是‘delay, deny, defend’，出庭律师用这句话形容保险公司如何抵制赔付，它也是2010年一本批评这个行业的书的书名。”
— 综合自纽约市警察局与媒体对2024年12月布莱恩·汤普森遇害案的报道
相当一部分公众看到这几个字，觉得它描述的正是自己亲身经历过的事。不必赞同这一行为，也可以认真对待这个文化信号。当拒赔在相对多数选民眼里读起来就是暴力，争的已经不是自付额了。
医疗是一种什么样的东西？经济学教科书会让你把它归进三个格子中的一个：普通商品（按市价你想买多少买多少）、公共品（非竞争性、非排他性，由国家提供），或者摩擦严重到标准供求图会骗你的那种市场。医疗不在第一个格子里。你不会货比三家地叫救护车。也不在第二个。你的阑尾切除是有竞争性的，手术室是可排他的。所以问题在于是哪些摩擦，以及它们把教科书的预测扭曲了多少。
另有两种读法在舆论里流传，两种都在回避这个问题。第一种说医疗在范畴上根本不是市场商品，整个问法本身就是病灶，这是伯尼·桑德斯的立场，下面会展开。第二种说医疗本来是个正常市场，是被管得太多才失灵的，这是自由至上主义的框定。中间那种读法，也就是主流分析工具默认站的位置，是：医疗是一个存在严重且可以点名的失灵的市场，而政策问题在于市场设计、管制与公共提供的哪一种组合最能把这些失灵关住。
作为人权的医疗
“一套理性而人道的医疗体系，其职能是把有质量的医疗作为一项人权提供给所有人，而不是每年为保险公司和制药公司赚出几百亿美元。”
— 参议员伯尼·桑德斯，“是时候把医疗作为一项人权保障给每一个美国人了”，《卫报》，2023年5月
给医疗定价，才有了拒赔；有了拒赔，才有了弹壳上那几个字。而这套体系的辩护者一直想用更多的市场去修它：更窄的医疗网络、更高的免赔额、责任医疗组织（ACO）、联邦医疗保险优势计划的私有化。半个世纪的这类试验，换来的是经合组织平均水平两倍的费用，以及低了将近三岁的预期寿命。桑德斯的框定认为，范畴上的错误早在1942年就犯下了：雇主提供的医疗保险成了绕开战时工资管制的变通办法（战时经济的年表见经济史第13章：第二次世界大战与布雷顿森林秩序），此后每一次修补，都是在给一个范畴错误打补丁。
“没有人在花别人的钱时，会像花自己的钱那样精明、那样节省。”
— 米尔顿·弗里德曼，“如何医治医疗”，《公共利益》，2001年冬季号
弗里德曼的框定把“范畴错误”这个说法反了过来。1942年的错误在于把价格信号从病人身上切断了。让医疗支出挂到第三方名下，无论是雇主、保险公司还是政府，买方就不再比价，卖方就不再竞争，价格便一路上行而无人抵抗。桑德斯批评的每一块“补丁”，健康维护组织（HMO）、免赔额、ACO、联邦医疗保险优势计划，都是第三方付费这一扭曲的下游产物，而不是给医疗定价本身的下游产物。弗里德曼所辩护的自由至上主义药方是恢复直接付费：为灾难性尾部风险买高免赔额保险，为日常开支设医疗储蓄账户，并取消把第三方安排锁死的雇主税收扭曲。按这种读法，经合组织的对照国家所显示的是，带强制参保的、受管制且实行价格管制的多支付方安排，表现优于美国式的第三方雇主出资保障。
这个温度说明了什么
2024年12月这个文化时刻，指向的不是一场“调一调免赔额”的争论。子弹和民调告诉你，公众已经不再争参数，而开始争框架：这究竟是不是一类该被标上价格的东西？桑德斯的立场是其中一种框架的强形式，主流分析工具给出的是另一种。两者都值得认真对待。对“这是一类什么东西”这个问题，主流经济学早就有过精确的回答。它在1963年就把答案发表了。
主流并没有等到弹壳上刻字，才承认医疗不是一个正常市场。这份承认写进记录已经六十年了，出自一位后来拿到诺贝尔经济学奖的经济学家的一篇论文。问题在于：肯尼思·阿罗是对的，那么由此该推出什么。
阿罗的承认
“医疗领域那些特殊的经济问题，可以解释为对两种不确定性的适应：疾病发生的不确定性，以及治疗效果的不确定性。”
— 肯尼思·阿罗，“不确定性与医疗的福利经济学”，《美国经济评论》，1963年
在证明了那两条把竞争性市场立为教科书理想的福利定理之后十年，阿罗写下这篇论文，承认医疗在每一条战线上都违反了这些定理的前提条件。这是奠基性的承认，而且来自内部。
阿罗把这些违反逐条走了一遍。信息不对称：肿瘤科医生知道你的肿瘤的一些事，而你无论翻开多少个医疗网页都无法评估。医生既是诊断者又是卖方，也就是说，由卖方来决定你买多少。道德风险：一旦有了保险，你多看一次医生的边际成本就降到自付额那么低，远低于这次就诊的边际社会成本，消费于是高于有效水平。逆向选择：最急着买保险的人，正是最可能用得上保险的人，这推高保费，把健康的人挤出去，又再一次推高保费。急诊时的需求缺乏弹性：你不会货比三家地叫救护车。对一个走不开的买方，价格信号约束不了他。
每一条都违反第一福利定理的一个条件。像阿罗那样把四条放在一起看，主流框架自己就告诉你：医疗正是未加修正的市场会失灵的教科书案例。
阿克洛夫（1970）的柠檬模型把保险中的逆向选择形式化了。支付意愿随预期损失 $E[L_i]$ 上升；竞争性保费等于池内的预期赔付。如果保险公司观察不到 $L_i$，均衡保费 $p$ 满足：
$$p = E[L_i \mid \text{type } i \text{ buys at premium } p]$$随着 $p$ 上升，低 $L$ 类型退出，条件期望被抬高，$p$ 又被抬高。稳定的全覆盖均衡可能根本不存在。罗斯柴尔德—斯蒂格利茨的推广表明，混同合约是不稳定的，分离均衡也可能不存在。这条线由阿罗1963年开出，阿克洛夫1970年把逆向选择形式化，斯彭斯1973年加进信号发送，罗斯柴尔德—斯蒂格利茨1976年把它带进保险市场，最后由机制设计收口。这条弧线作为思想史的叙述见经济思想史第11章 §11.3：柠檬与信号。
保险公司在签下客户之前分不清谁会生病，于是按平均风险定价。最健康的那批客户看着这个平均风险价格，觉得不划算，就不买了。池子变得更病，价格上涨，下一层健康客户又退出。这个循环转下去，最后留在池子里的只剩慢性病人，而他们恰恰是保险本该把风险分摊出去的那群人。全民参保能打断这个螺旋，这也是每一套运转正常的保险制度都强制参保的原因。
完整的形式化处理见经济学第4章：市场失灵。
阿罗是对的，接下来该推出什么
“承认医疗并不满足竞争模型的假定，就为偏离竞争范式提供了正当理由。”
— 转述自阿罗，“不确定性与医疗的福利经济学”，1963年
第1阶段那套桑德斯框架，把阿罗读成了背书。按这种读法，主流自己承认市场失灵，因此在框架层面否定它就有了理由。你若认下阿罗，就等于认下：为医疗做的教科书式竞争市场辩护已经没有了。你没有认下的，是只剩单一支付方这一个选项。阿罗的结论是，会有制度长出来去处理这些失灵，比如职业执照、保险池、受管制的医疗服务提供方关系、政府提供，而设计问题在于哪一种组合产生最好的结果。在范畴上拒绝市场，是这个设计问题允许的答案之一。
争论，收窄之后
框架层面的问题是有答案的，而且这个答案自1963年起就在记录里。医疗不是教科书意义上的市场。“市场会通过消费者选择约束成本”，这是主流经济学六十年前就否掉的立场。讲道理的经济学家之间真正有分歧的，是单一支付方买方垄断、全支付方费率制定、受管制的竞争和公共提供，哪一种组合最能处理这些被点了名的失灵。
认下阿罗，问题就收窄成了设计问题。美国的人均支出是经合组织平均水平的两倍，换来的预期寿命却少了将近三岁。钱去哪儿了？2019年《经济学季刊》上的一篇论文，给其中很大的一块标上了数字。
15.3%的加成
“垄断市场里的医院价格，比有四家或更多医院的市场高出15.3%……美国各地区之间的支出差异，一半由地区间的价格差异驱动，一半由数量差异驱动。”
— 转述自Cooper、Craig、Gaynor与Van Reenen，《经济学季刊》，2019年
一篇经过同行评议的论文，给阿罗所说的失灵之一标上了一个干净的数字。在本地医院是垄断者的地方，它的收费比有四家或更多医院竞争的地方高出15%。这是美国与经合组织之间那道差距中可测量的一块，而且这个机制有名字：集中的医疗服务提供方从分散的保险公司手里攫取议价能力。
这里相关的分析工具是市场结构，也就是微观经济学里追问“卖方数目变少时价格和数量会怎样”的那一部分。基准是完全竞争：卖方众多，产品同质，在边际成本之上没有加成。另一极是垄断：只有一个卖方，加成由需求弹性决定。两极之间的地带各有名字：古诺寡头、伯特兰价格竞争、垄断竞争、双边寡头。美国的医院市场离垄断那一端比离竞争那一端更近，而且越近，它们就越能在不丢失就诊量的情况下向保险公司多收钱。
Cooper等人的结果，是这条教科书预测的经验版本。他们建了一套私营保险公司理赔数据，用赫芬达尔-赫希曼指数度量本地医院集中度，再从跨地区的变异中识别出这笔加成。这个数字控制了病例组合、质量以及一长串混杂因素。它估计的是美国医疗支出中有多少是被集中的医疗服务提供方攫取的租金，而不是买到了真实医疗服务的那部分支出。
关于集中度、寡头与反垄断度量的分析工具，见第6章：市场结构与博弈论。HHI的定义、古诺-纳什结果和双边寡头模型都在那里。
“这真的是我参与过的所有行业里，最容易被打断、被去中介化的一个……占主导地位的那三家药品福利管理机构把股价放在健康前面。”
— 马克·库班，STAT First Opinion播客（2024年10月）与白宫降低医疗成本圆桌会议（2024年3月）
修好医院加成的办法是更多市场。
Cost Plus Drugs以15%的毛利卖常见仿制药，价格比经药品福利管理机构中介的价格低50%到90%。医院加成是竞争不足的症状。主流的设计答案指向反垄断和价格透明。
差距中可测量的一块
美国与经合组织支出差距中，有相当一部分是被集中的医疗服务提供方和药品福利管理中介攫取的租金。Cooper等人的结果给医院那一块标了数字，Cost Plus Drugs的数据给仿制药那一块标了数字。两者合起来勾出的是这样一个体系：市场设计问题可以被识别出来，而且原则上可以在主流经济学已有的分析工具之内修好。这就是“更多市场、更好设计”这种读法的理由。不过租金并不能解释整道差距，而且医疗中竞争失灵得最厉害的那些部分，恰恰不是Cost Plus Drugs有机会的那些部分。
如果租金能解释整道差距，答案就是反垄断加去中介化，到此为止。它解释不了。那些以一半的花费达到美国预期寿命的经合组织对照国家，并不是在连锁医院上做了更好的反垄断，而是在运行结构上完全不同的保险安排。于是框架层面的问题又回来了。也许桑德斯的读法终究更对。
单一支付方论证的最强形式
“肾脏交换是一个没有钱的市场。市场设计所做的事情，大部分是弄清楚哪些市场需要钱，哪些市场没有钱反而运转得更好。”
— 阿尔文·罗思，2012年诺贝尔经济学奖得主，谈市场设计与肾脏交换
罗思这句话，正是分析工具对弗里德曼和桑德斯两套框定共同逼问的那个问题的回答：医疗的哪些子市场从由货币中介的价格中获益，哪些换一种配置规则会运转得更好？罗思和合作者设计了美国正在运行的肾脏交换配对中心，全程没有用到钱，这项设计已经救下数千条人命。这个存在性证明把问题重新框了一遍。论证在于：其他每一个富裕民主国家都做过这场制度实验，而结果支持一种与美国现行安排在结构上不同的安排。
这里相关的分析工具是机制设计问题：既然存在阿罗所说的市场失灵，哪一种制度安排产生最好的福利结果？候选方案有单一支付方买方垄断（一个买方，通常是国家，代表全体人口去谈价格，如加拿大、英国）、全支付方费率制定（多家保险公司，但价格统一受管制，如马里兰州、法国）、带全民强制参保的受管制竞争（德国、瑞士、荷兰）、强制医疗储蓄（新加坡的保健储蓄，Phua Kai Hong和新加坡卫生部把它讲成一套“个人责任加灾难性保障”的方案，目的是把医疗筹资与财政预算周期脱钩），以及叠加在私人市场之上的公共选项（现行美国体系，再加一层“谁想要就给谁的全民医保”）。这些大多是战后的发明。俾斯麦时期德国社会保险的成熟，以及1948年英国国民医疗服务体系的创立，都落在经济史第14章：战后黄金时代与非殖民化所记述的战后福利国家格局之内。
每一种安排都是处理阿罗那四项失灵的不同方式。单一支付方通过强制全民参保来对付逆向选择，又靠国家对医疗服务提供方的买方垄断议价能力来对付医院加成问题。全支付方费率制定用价格管制而不是买方垄断去处理同样的问题。受管制的竞争保留多家保险公司，但用社区费率和个人强制参保中和逆向选择。强制医疗储蓄用“强制储蓄加灾难性保险”这一对替代风险池化，并在灾难性尾部大量依靠政府提供。这些设计的经验记录已经积累了几十年，而且相当一致。它们全都做到经合组织平均水平的支出，大约是美国的一半，预期寿命还高出两到三岁。美国在1970年代之后走了相反的路。这次背离属于经济史第16章：滞胀与新自由主义转向所追踪的1971年后放松管制那条弧线的一部分。
更深一层的分析工具问题，也就是哪一种配置机制适合哪一个子市场，正是机制设计与市场设计这个领域存在的理由。罗思和合作者就是在这套分析工具上建起美国正在运行的肾脏交换配对中心的，赫维茨、马斯金和迈尔森则搭好了形式化的基础。这套工具箱（激励相容、显示原理、VCG机制、匹配市场）见第12章：机制设计与市场设计。从阿罗1963年那次市场失灵的承认，经阿克洛夫、斯彭斯和罗斯柴尔德—斯蒂格利茨，一直到作为收束的机制设计，这条思想弧线是经济思想史第11章 §11.4：把问题倒过来，机制设计的骨干。至于能说明这些不同安排如何产生、又如何存续下来的制度经济学框架，见第18章：制度经济学。市场失灵的基础，仍然回到第4章。
经验记录，以最强形式重述
阿罗在1963年就证明了，医疗违反福利定理的每一个条件。其他每一个富裕民主国家都认真对待了阿罗，建起来的体系要么取消私人保险市场，要么管得极重，重到它不再以教科书意义上的市场方式运转。这些体系平均做到人均支出6000美元，而美国是13000美元，预期寿命81岁，而美国是78岁。这里每一个数字，都来自一个真实存在的体系。
主流辩护者那句“单一支付方在政治上通不过”回避了问题。桑德斯的论证是：把医疗当作市场来处理，本身就会生产出那几类伤害，被拒的理赔、突袭账单、医疗破产，而再好的市场设计也消不掉它们。2024年12月反映的，正是选民得出了同样的结论。
主流分析工具的答案，低估了给医疗定价所付出的尊严代价。两个病情和结果完全相同的病人，如果一个从头到尾没见过账单，另一个花了六个月和保险公司周旋，他们的经历在范畴上就是两回事。主流框架可以把这一点吸收为一项非货币外部性，但这种吸收是一种回避：它把一个道德主张变成了福利计算里的一条脚注。桑德斯那套框架把它放在中心。
框架是要紧的
主流分析工具的答案是局部的。它抓住了租金攫取这条线，给市场失灵造成的福利损失定了价，也识别出哪些设计选择修哪些失灵。它低估了两件事：单一支付方的倡导者说“那就把它建起来”时所指的政治可行性约束，以及2024年12月的选民正在反应的那个尊严维度。一个完整的答案，既要带上主流框架的机制设计严谨性，又要回答那个框定问题——市场还是权利——而且要一个子市场一个子市场地回答。医疗的有些子市场应该定价、应该竞争，另一些不该。
一套“什么都单一支付方”的体系，反过来有同样的毛病。它把医疗中市场纪律确实管用的部分（仿制药、常规门诊）和不管用的部分（急诊、肿瘤）当成同一回事。正确的设计是校准过的。2023年就来了一个例子，主角是一种边际生产成本大约两美元的药。
校准过的混合方案
“去年我签署了一部法律，把老年人的胰岛素价格封顶在每月35美元，并呼吁制药公司主动为所有人降价。今天，礼来做到了。这是件大事，现在轮到其他厂商跟上了。”
— 拜登总统，2023年3月，谈礼来把胰岛素封顶在每月35美元、并把Humalog的标价从274.70美元降到66.40美元
一种边际生产成本大约两美元的药，靠专利延展和剂型微调，一个世纪以来把标价挂在274美元上，在立法压力加上公开羞辱之后，一纸新闻稿就降到了66美元。这是一个例子：对一个被教科书市场框架辜负了的子市场，立法干预能做些什么。
胰岛素是一个每一项竞争性定价条件都不成立的子市场。对慢性糖尿病人来说，需求完全没有弹性。靠剂型微调做的专利延展（甘精胰岛素、赖脯胰岛素），在原始专利过期之后又把进入壁垒撑了几十年。药品福利管理机构的返利结构，让零售端的价格透明成为不可能。这个市场结构实际上就是一个受管制的寡头，从一群无法退出、需求缺乏弹性的人身上攫取最大剩余。教科书的预测和观察到的结果分毫不差：价格远高于边际成本，长期维持，租金落进生产者口袋。
《通胀削减法案》里的联邦医疗保险药价谈判条款，加上拜登政府的公开施压，改变的是制度环境，不是分析工具。礼来并没有突然发现更便宜的胰岛素制法。守住274美元标价的政治成本，超过了降价所放弃的收入。这项条款本身，是对2003年《医疗保险现代化法案》那条“不得干预”条款的部分逆转，而后者是经济史第16章：滞胀与新自由主义转向所追踪的1970年代之后放松管制那条弧线在小布什时期的延续。这里相关的经济学，讲的是由哪些制度来决定价格在什么水平出清。让厂商说了算，一个世纪下来是274美元。一年的公开羞辱加上医保谈判的威胁，换来的是66美元。
在生产者从缺乏弹性的需求上攫取垄断租金的子市场里，“更多竞争”无处着力：根本没有什么有意义的竞争可以引进，而Cost Plus Drugs在仿制药分销上的成功，也放大不到享有延长独占期的专利药上。对的工具是直接的价格干预。庇古式的逻辑在这里不太适用（没有外部性需要内部化），但抗衡性买方垄断力量的逻辑是适用的，最基本的政治经济学逻辑也适用：当生产者的市场势力是彻底的，价格就由监管者手里的筹码决定。
“医疗的成本是我们作为一个社会共同承担的。一旦放任医院合并，我们就得长期忍受市场集中带来的恶果，所以它们值得额外的审查……[私募股权那种]短期、高风险、后果由别人承担的所有权，会鼓励一种‘转手掏空’的做法。”
— 莉娜·汗，联邦贸易委员会主席，国会证词及在“私人资本、公共影响”研讨会上的发言，2024年
反垄断是对的工具。这个国家握了四年，然后把它弄丢了。
莉娜·汗是一代人里最强硬的反垄断执法者。她把私募股权对连锁医院的整合收购点名为“转手掏空”。2025年，她在特朗普政府之下离任。针对医院加成的市场设计答案需要制度上的承诺，而这份承诺被证明是脆弱的。
这里的立场
医疗在有些地方是市场，在另一些地方不是。在买方能比价、卖方能进入的地方，也就是仿制药、常规门诊、化验，以及牙科和眼科的大部分，市场纪律加上反垄断执法能产生好结果，这个国家应该多跑一些这样的安排。在信息不对称和需求缺乏弹性占主导的地方，也就是急诊、肿瘤、复杂外科、精神卫生急性期照护，竞争是错的工具，主流分析工具指向的是受管制的费率制定或买方垄断议价。保险池化尤其是这样一个子市场：逆向选择让私人竞争性保险在结构上就脆弱，而经合组织其余国家已经弄明白，全民参保加上受管制或买方垄断的议价，才是可行的设计。对美国而言，正确的裁断是一套校准过的混合方案：保险与定价这两块，在需求缺乏弹性的子市场里交给单一支付方或全支付方；服务供给上的创新，以及需求有弹性的子市场，交给市场纪律；并把结构性的承诺内建进去，使这套设计不必依赖一位每年都愿意立案的联邦贸易委员会主席。三点保留：通向它的政治路径还看不见；这套校准在每一个细分市场上都可争议；而驱动2024年12月那个文化时刻的尊严维度，任何一种分析工具选项都没有完全捕捉到。
目前的结论
论证的骨干：
- 这个文化时刻是一场框架层面的争论（第1阶段）。弹壳和民调发出的信号是，公众已经不再争参数，而开始争医疗到底该不该是一件被标价的商品。
- 主流经济学在1963年就让出了这个框架问题（第2阶段）。阿罗证明了医疗违反福利定理的每一个条件。“市场会自己理顺”在主流经济学内部不是一个站得住的立场。
- 美国与经合组织那道差距中，有相当一部分是租金（第3阶段）。Cooper等人给医院加成标了15.3%；Cost Plus Drugs记录下仿制药上被攫取的50%到90%的价差。对这些子市场，更多市场加上反垄断执法就是对的答案。
- 单一支付方的论证有经验上的力量（第4阶段）。其他每一个富裕民主国家都在运行结构上不同的保险安排，以美国一半的支出达到经合组织平均水平，预期寿命还多出两到三岁。政治可行性约束和尊严维度都该进入这笔账。
- 正确答案是按细分市场校准的（第5阶段）。66美元的胰岛素显示了，在没有竞争可用的地方立法干预能做什么；莉娜·汗的离任显示了，在政治波动之下反垄断能做到什么、又做不到什么。一套“保险交给单一支付方、服务供给交给市场”的混合方案，把结构性承诺内建进去，就是本文落脚的地方。
医疗是一束失灵方式各不相同的子市场，相应的制度回应也就必须是多样的。弹壳所标示的那场框架层面的争论，要求这个国家决定哪些子市场继续是市场，哪些变成受管制的应享权利。这个决定是政治性的。但主流经济学的技术内容，把站得住的立场收窄到了比公共讨论所显示的窄得多的范围。